| Hintergrund:
Leberzirrhose wurde für eine lange Zeit mit einer herabgesetzten Gerinnungsneigung und einer daraus resultierenden Blutungsneigung in Verbindung gebracht. Herkömmliche Gerinnungstests wie zum Beispiel die Prothrombinzeit (PT), die International Normalized Ratio (INR) und die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) zeigen meist abnorme Werte und bestätigen damit die Hypothese einer Autoantikoagulation bei Zirrhose. Heutzutage hat sich das Konzept einer rebalancierten Hämostase als Resultat einer gleichzeitigen Verminderung von körpereigenen prokoagulatorischen und antikoagulatorischen Faktoren etabliert. Demzufolge weisen Patienten mit einer Leberzirrhose sowohl ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Blutungsepisoden als auch für thrombotische Erkrankungen auf und können weiters eine antikoagulatorischen Behandlung erforderlich machen, entweder prophylaktisch oder therapeutisch. Laborexperimente des letzten Jahrzehnts haben gezeigt, dass konventionelle Gerinnungstest bei Zirrhose weder zur Bestimmung des Blutungsrisikos noch zur Überwachung einer antikoagulatorischen Therapie geeignet sind, da diese Tests ausschließlich die Verminderung der endogenen prokoagulatorischen Substanzen wiederspiegeln. Deshalb besteht zunehmendes Interesse an der Evaluierung diverser Gerinnungstests hinsichtlich ihrer Fähigkeit, den vorliegenden Gerinnungsstatus wahrheitsgetreu darzustellen. Hinzu kommt, dass die Frage nach dem optimalen Antikoagulans bei Patienten mit Leberzirrhose weiterhin unbeantwortet bleibt.
Ziel:
Die Beurteilung der gerinnungshemmenden Aktivität unterschiedlicher gerinnungshemmender Medikamenten in vitro in Plasmaproben von Patienten mit Leberzirrhose und gesunden Kontrollen anhand der Bestimmung der Anti-Faktor Xa-Aktivität (Anti-Xa-Aktivität) und des endogenen Thrombinpotentials (ETP).
Material und Methoden:
77 Patienten mit der bestehenden Diagnose einer Leberzirrhose (34 Child-Pugh A, 29 Child-Pugh B, 14 Child-Pugh C) sowie 22 gesunde Individuen wurden untersucht. Die Messung der Anti-Xa Spiegel als auch der Thrombingenerierung wurde nach Hinzugabe von verschiedenen gerinnungshemmenden Substanzen (Enoxaparin, Fondaparinux, Danaparoid) an thrombozytenarmen Plasma durchgeführt. Zusätzlich wurde der Ausgangswert der Thrombingenerierung bestimmt.
Ergebnisse:
Die gerinnungshemmende Wirkung von Enoxaparin wurde mittels Messung der Anti-Xa-Aktivität bei Patienten mit Leberzirrhose unterschätzt. Die Bestimmung der Thrombingenerierung zeigte hingegen eine gesteigerte gerinnungshemmende Antwort auf Enoxaparin bei fortgeschrittener Zirrhose. Im Falle von Fondaparinux fanden sich keine Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen Patienten und Kontrollen, jedoch wurde die Wirksamkeit bei Untersuchung der Thrombingeneration deutlich schwächer dargestellt als bei Messung der Anti-Xa-Aktivität. Bei der Verwendung von Danaparoid waren sowohl die Anti-Xa-Aktivität als auch die ETP Reduktion bei Zirrhose erniedrigt. Weiters konnte eine umgekehrte Korrelation zwischen dem Schweregrad der Zirrhose anhand der verschiedenen Child-Pugh Stadien und den Anti-Xa Werten sowie den Plasmaspiegeln von Antithrombin (AT) beobachtet werden.
Schlussfolgerung:
Diese Studie zeigt die unterschiedliche gerinnungshemmende Wirkung von verschiedenen gerinnungshemmenden Substanzen bei Patienten mit Leberzirrhose im Vergleich zu gesunden Individuen. Anti-Xa Assays sollten nicht zur Überwachung einer antikoagulatorischen Behandlung mittels Enoxaparin oder Fondaparinux angewandt werden, da die gemessenen Anti-Xa Werte nicht der tatsächlichen pharmakologischen Wirksamkeit entsprechen. Im Gegensatz dazu wurde bei Danaparoid eine verminderte gerinnungshemmende Wirkung festgestellt, jedoch scheinen sowohl die Bestimmung der Anti-Xa-Aktivität als auch des ETP zur Monitorisierung geeignet. Diese Ergebnisse verweisen auf ein mögliches Erfordernis einer Dosisanpassung bei Patienten mit Zirrhose.
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