| Zielsetzung
Die Tuberkulose (TBC) stellt weltweit nach HIV die zweithäufigste erregerbedingte Todesursache dar. 3%-25 % der Tuberkulosepatienten entwickeln eine tuberkulöse Pleuritis. Sie ist die zweithäufigste Form der extrapulmonalen TBC und sollte immer als Differentialdiagnose bei unklaren Pleuraergüssen berücksichtigt werden. Die Adenosindeaminase Aktivität (ADA) wird als sensitiver und spezifischer Marker für die Diagnose der extrapulmonalen TBC in Pleuraergüssen und anderen Flüssigkeitsansammlungen beschrieben. Ihr Nutzen wurde vor allem in Ländern mit hoher TBC-Inzidenz untersucht, nicht aber Niedrigprävalenzgebieten. Wir analysierten daher die Sensitivität, Spezifität, den PPV und NPV der automatisierten Bestimmung von ADA auf dem Cobas® 8000 System in der Steiermark, Österreich.
Methoden
In der Studie untersuchten wir retrospektiv Befunde von Patienten mit unklaren Pleuraergüssen zwischen dem 30. November 2011 und dem 15. Februar 2013. Teilnehmende Krankenhäuser waren die Universitätsklinik Graz und das Landeskrankenhaus Hörgas-Enzenbach. In dem angegebenen Zeitraum wurde die ADA-Aktivität mit dem Cobas® 8000-System an der Medizinischen Universität Graz bestimmt. 65 Patienten wurden in die Analysen eingeschloßen.
Resultate
Die Hauptursache für exsudative Pleuraergüsse bei unseren Patienten (n=65) war eine maligne Erkrankung (n=24; 36,9%), die zweithäufigste Ursache eine Pleuropneumonie (n=9; 13,9%), gefolgt von chronischer Pleuritis (n=8; 12,3%), Pleuraempyem (n=7; 10,8 %), Herzdekompensation (n=5; 7,7%), TBC (n=4; 6,2%) und Lungenembolie (n=3; 4,6%). Die laborchemische Untersuchung der Pleuraergüsse zeigte, dass die Gruppe der Empyeme die höchsten Werte in der Zellzahl (Mittelwert: 38,2 g/l), dem Anteil der neutrophilen Granulozyten (Mittelwert: 79,8%), der Pleura/Blut LDH-Ratio (Mittelwert: 20,3), der Pleura LDH (Mittelwert: 4134 U/l), dem Pleura Protein (Mittelwert: 5,1 g/dl), der ADA (Mittelwert: 51,5 U/l) und die niedrigsten Glukose- (Mittelwert: 6 mg/dl) sowie pH-Werte (Mittelwert: 7,17) erreichte. Die tuberkulöse Pleuritis hatte den höchsten Anteil an Lymphozyten (Mittelwert: 80,5%) und das höchste Lymphozyten/Neutrophilen Verhältnis (Mittelwert: 50,4). An zweiter Stelle folgte die tuberkulöse Pleuritis den Empyemen mit großem Abstand in der Zellzahl (Mittelwert: 4,7 g/l), dem LDH-Verhältnis (Mittelwert: 2,14) und mit geringer Differenz bei Pleura Protein (Mittelwert: 4,7 g/dl) und ADA (Mittelwert: 43,5 U/l). Die höchste Pleura/Blut Protein Ratio wurde durch Lungenembolien erreicht (Mittelwert: 0,68), gefolgt von tuberkulösen Exsudaten (Mittelwert: 0,67) und Empyemen (Mittelwert: 0,65). Mit einem ADA cut-off von 25 U/l wurde für tuberkulöse Ergüsse eine Sensitivität, Spezifität, ein PPV und NPV von 100%, 87%, 33% und 100% erreicht. Die ROC-Kurve zeigt eine AUC von 0,926 (95% CI 0,86-0,99).
Zusammenfassung
Tuberkulose stellt in Österreich eine seltene Ätiologie von Pleuraergüssen dar, muss aber immer berücksichtigt werden. In Ländern mit mittlerer und hoher TBC-Prävalenz wird die ADA als Marker routinemäßig verwendet, aber es gibt kaum Evidenz für den Stellenwert der ADA in Gegenden mit geringer TBC-Prävalenz. Unsere Studie zeigte, dass die Sensitivität der ADA Bestimmung für TB sehr hoch ist, aber der PPV niedrig. Dies kann vor allem durch falsch-positive Ergebnisse in der Empyem- und NHL-Gruppe erklärt werden. Der NPV ist sehr hoch, was bedeutet, dass ADA Werte unter 25 U/l die Diagnose der tuberkulösen Pleuritis praktisch ausschließen. Für den klinischen Alltag zeigen diese Ergebnisse, dass die ADA Bestimmung in Niedrigprävalenzländern eine hilfreiche Methode zum Ausschluss einer tuberkulösen Pleuritis darstellen kann. Um die Rate falsch positiver Ergebnisse zu reduzieren und den PPV der ADA Bestimmung zu erhöhen muss das Differentialzellbild oder die Lymphozyten/Neutrophilen Ratio bei der Ergebnisinterpretation berücksichtigt werden.
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